ข้อมูลติดต่อ (Contact Information) :

ชื่อ (Name) :

นามสกุล (Lastname) :

บริษัท/องค์กร (Company/Organization) :

ชื่อเรื่อง/ตำแหน่ง (Title/Position) :

ที่อยู่ (Address)

ที่อยู่ ถนน (Street Address) :

ที่อยู่ เพิ่มเติม(Street Address Line 2) :

เมือง (City) :

ภูมิภาค (Region):

รหัสไปรษณีย์ (Postal / Zip Code) :

ประเทศ (Country):

อีเมล (EMail) :

เบอร์โทรศัพท์ (Telephone) :

เนื้อหาที่ร้องขอ (Requested Content)

หากหนังสือเล่มนี้เป็นหนังสือ โปรดระบุข้อมูลต่อไปนี้ (If this title is a book, please provide the following)

ชื่อหนังสือที่คุณต้องการพิมพ์ซ้ำ (Book title from which you’d like to reprint) :

ผู้เขียนหลักหรือบรรณาธิการ (Primary Author or Editor) :

ISBN :

เฉพาะหมายเลขหน้า ตัวเลข/ตาราง และ/หรือจำนวนคำทั้งหมดที่คุณต้องการทำซ้ำ (Specific page numbers, figures/tables,and/or total word count you wish to reproduce) :

หากชื่อนี้เป็นวารสาร โปรดระบุข้อมูลต่อไปนี้ (If this title is a journal, please provide the following) :

ชื่อวารสารที่ต้องการพิมพ์ซ้ำ(Name of Journal from which you’d like to reprint) :

ปริมาณจำนวน (Volume Number) :

เลขที่ออก (Issue Number):

เดือนที่ตีพิมพ์ (Publication Month) :

ปีที่พิมพ์ (Publication Year) :

เฉพาะหมายเลขหน้า ตัวเลข/ตาราง และ/หรือจำนวนคำทั้งหมดที่คุณต้องการทำซ้ (Specific page numbers, figures/tables,and/or total word count you wish to reproduce):

การใช้เนื้อหา (Content Usage) :

สำนักพิมพ์ของคุณ (Your Publisher) :

ชื่อหนังสือ (Book Title) :

ชื่อบท (Chapter Title) :

ชื่อหนังสือ (Journal Title) :

ชื่อบทความ (Article Title) :

วันวางจำหน่ายที่คาดการณ์ไว้ (Projected Publication Date) :

รูปแบบของงาน (Format of Work) :

CD-ROM

World Wide Web

หากเป็นเวิลด์ไวด์เว็บ ให้ระบุ url (If World Wide Web, provide url) :

วันที่เริ่มต้น (Start Date) :

วันที่สิ้นสุด (End Date) :