DoctorAppointment Database
เกี่ยวกับ
เมนู
เข้าใช้งาน
แบบฟอร์มนัดแพทย์ (Doctor Appointment Form)
ชื่อ (Name) :
นามสกุล (Lastname) :
อีเมล (Gender) :
Telephone :
วันเกิด (Date of Birth) :
ที่อยู่ (Address)
ที่อยู่ ถนน (Street Address) :
ที่อยู่ เพิ่มเติม(Street Address Line 2) :
เมือง (City) :
ภูมิภาค (Region):
รหัสไปรษณีย์ (Postal / Zip Code) :
ประเทศ (Country):
อีเมล (Email) :
คุณเคยเข้าร่วมกับเรามาก่อนหรือไม่? (Have you previously attended our facility?) :
ถ้าใช่ ให้ระบุเงื่อนไขใดและเมื่อใด (If Yes, state on which condition and when?) :
ประเภทนัดหมาย (Appointment Type)
เลือกประเภทการนัดหมายที่คุณต้องการ (Select which appointment type(s) you require)
ตรวจปากมดลูก (Cervix checkup)
ตรวจหัวใจ (Heart checkup)
ตรวจตา (Eye checkup)
การทดสอบการได้ยิน (Hearing Test)
บันทึก
×
2020 DINOQ Co.,Ltd. All Rights Reserved.