ผู้ประกัน (Patient) :

ชื่อ (Name) :

นามสกุล (Lastname) :

ผู้ให้บริการประกันภัย (Insurance Carrier)

ชื่อ (Name) :

นามสกุล (Lastname):

ฉันเห็นด้วย (I agree with) :

โดยการลงนามในแบบฟอร์มนี้ ฉันขอให้ชำระเงินผลประโยชน์ที่ได้รับอนุญาตในนามของฉันให้กับผู้ให้บริการที่ระบุไว้ข้างต้น ฉันอนุญาตให้ผู้เก็บข้อมูลทางการแพทย์เกี่ยวกับตัวฉันและข้อมูลใด ๆ ที่จำเป็นในการพิจารณาผลประโยชน์เหล่านี้หรือผลประโยชน์สำหรับบริการที่เกี่ยวข้องที่จะเผยแพร่ให้กับบริษัทประกันภัยของฉัน (By signing this form, I request payment of authorized benefits be made on my behalf to the provider listed above. I authorize any retainer of medical information regarding me and any information required to determine these benefits or the benefits for related services to be released to my insurance company.)

คุณมีประกันอื่นนอกเหนือจากที่ระบุไว้ข้างต้นที่อาจชำระค่าบริการเหล่านี้หรือไม่? (Do you have any other insurance other than the one listed above that may pay for these services?) :

ลายเซ็น (Signature) :

แบบฟอร์มนี้ได้รับการลงนามโดย (This form has been signed by):

แบบฟอร์มอนุมัติการประกันภัย (Insurance Authorization Form)

ผู้ประกัน (Patient) :

ผู้ให้บริการประกันภัย (Insurance Carrier)