ชื่อ (Name) :

นามสกุล (Lastname) :

เพศ (Gender):

อายุ (Age) :

เบอร์โทรศัพท์ (Telephone) :

วันที่/เวลาปรึกษา (Consultation Date/Time) :

ความดันโลหิตสูง (High blood pressure) :

โรคหัวใจ (Heart disease) :

คอเลสเตอรอลสูง (High Cholesterol) :

โรคเบาหวาน (Diabetes) :

โรคเลือดออก (Bleeding disorder):

เพนิซิลลิน (Penicillin)

ยาซัลฟา (Sulfa Drugs)

แอสไพริน (Aspirin)

โคเดอีน (Codeine)

ระบุเหตุผลในการให้คำปรึกษาโดยละเอียด (Specify Reason For Consultation in Detail) :

คุณเคยได้รับการผ่าตัดหรือไม่? (Have you ever undergone surgery?) :

อัปโหลดรายงานทางการแพทย์ที่รองรับ (ถ้ามี) (Upload Supporting Medical Reports (If Any)) :

แบบฟอร์มคำปรึกษาทางการแพทย์ (Medical Consultation Form)