ServiceProviderApplication Database
เกี่ยวกับ
เมนู
เข้าใช้งาน
แบบฟอร์มการสมัครผู้ให้บริการ (Service Provider Application Form)
ชื่อองค์กร (Name Organization) :
Telephone :
ที่อยู่ (Address)
ที่อยู่ ถนน (Street Address) :
ที่อยู่ เพิ่มเติม(Street Address Line 2) :
เมือง (City) :
ภูมิภาค (Region):
รหัสไปรษณีย์ (Postal / Zip Code) :
ประเทศ (Country):
ประเภทของการฝึก (Type of Practice):
การตั้งค่าสำนักงาน (Office Setting):
การลงทะเบียนเครือข่ายประกันภัยรายใหญ่ (Major Insurance Network Enrollment) :
การประกันภัยความรับผิดทางวิชาชีพการทุจริตต่อหน้าที่ (Malpractice Professional Liability Insurance Coverage)
ผู้ให้บริการ (Carrier) :
วงเงินคุ้มครองต่อเหตุการณ์ (Coverage Limits per Incident) :
รวม (Aggregate):
คุณเคยถูกฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายจากการทุจริตต่อหน้าที่หรือไม่? (Have you ever had a malpractice claim brought against you?):
ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพของคุณเคยถูกจำกัด เพิกถอน หรือระงับหรือไม่? (Has your professional license ever been limited, revoked or suspended?):
คุณเคยถูกสมาคมวิชาชีพ องค์กร หรือสังคมวิชาชีพใด ๆ ลงโทษทางวินัยหรือไม่? (Have you ever been disciplined by any professional association, organization, or professional society?):
ความเข้มข้นของคลินิกมืออาชีพ (Professional Clinical Concentration)
การบำบัดส่วนบุคคล (Individual Therapy)
กลุ่มบำบัด (Group Therapy)
ครอบครัวบำบัด (Family Therapy)
การบำบัดโดยย่อ (Brief Therapy)
การให้บริการ (Services Provided)
การให้คำปรึกษาครอบครัว/การแต่งงาน (Family/Marriage Counseling)
ความหวาดกลัว (Phobias)
ความผิดปกติทางบุคลิกภาพ (Personality Disorders)
ความผิดปกติทางอารมณ์ (Affective Disorders)
ภาระผูกพัน (Days and Hours of availability) :
บริการสถานที่ทำงาน (Workplace Services)
การซักถามความเครียดจากเหตุการณ์วิกฤต (Critical Incident Stress Debriefing)
การฝึกอบรมพนักงานความเศร้าโศก/ความสูญเสียในที่ทำงาน/การกำกับดูแล (Workplace Grief/Bereavement Employee/Supervisory Trainings)
คุณสนใจที่จะให้บริการนอกสถานที่ตามที่ระบุไว้ข้างต้นหรือไม่? (Are you interested in providing on-site services indicated above?):
คุณพูดภาษาต่างประเทศหรือไม่? (Do you speak a foreign language?):
ถ้าใช่ โปรดระบุ (If yes, please specify) :
ใช้ภาษามือได้ไหม (Can you use sign language?):
คนพิการในสำนักงานของคุณสามารถเข้าถึงได้หรือไม่? (Is your office handicap accessible?):
คุณหรือองค์กรของคุณให้บริการโดยตรงกับนายจ้างหรือไม่? (Do you or your organization provide direct services to employers?):
ถ้าใช่ โปรดระบุ (If yes, please specify) :
ลายเซ็นผู้สมัคร (Applicant Signature) :
ลบลายเซ็นต์ (Clear)
บันทึก
×
2020 DINOQ Co.,Ltd. All Rights Reserved.