แบบฟอร์มการสมัครผู้ให้บริการ (Service Provider Application Form)

ชื่อองค์กร (Name Organization) :

Telephone :

ที่อยู่ (Address)

ที่อยู่ ถนน (Street Address) :

ที่อยู่ เพิ่มเติม(Street Address Line 2) :

เมือง (City) :

ภูมิภาค (Region):

รหัสไปรษณีย์ (Postal / Zip Code) :

ประเทศ (Country):

ประเภทของการฝึก (Type of Practice):

การตั้งค่าสำนักงาน (Office Setting):

การลงทะเบียนเครือข่ายประกันภัยรายใหญ่ (Major Insurance Network Enrollment) :

การประกันภัยความรับผิดทางวิชาชีพการทุจริตต่อหน้าที่ (Malpractice Professional Liability Insurance Coverage)

ผู้ให้บริการ (Carrier) :

วงเงินคุ้มครองต่อเหตุการณ์ (Coverage Limits per Incident) :

รวม (Aggregate):

คุณเคยถูกฟ้องร้องเรียกค่าเสียหายจากการทุจริตต่อหน้าที่หรือไม่? (Have you ever had a malpractice claim brought against you?):

ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพของคุณเคยถูกจำกัด เพิกถอน หรือระงับหรือไม่? (Has your professional license ever been limited, revoked or suspended?):

คุณเคยถูกสมาคมวิชาชีพ องค์กร หรือสังคมวิชาชีพใด ๆ ลงโทษทางวินัยหรือไม่? (Have you ever been disciplined by any professional association, organization, or professional society?):

ความเข้มข้นของคลินิกมืออาชีพ (Professional Clinical Concentration)

การบำบัดส่วนบุคคล (Individual Therapy)

กลุ่มบำบัด (Group Therapy)

ครอบครัวบำบัด (Family Therapy)

การบำบัดโดยย่อ (Brief Therapy)

การให้บริการ (Services Provided)

การให้คำปรึกษาครอบครัว/การแต่งงาน (Family/Marriage Counseling)

ความหวาดกลัว (Phobias)

ความผิดปกติทางบุคลิกภาพ (Personality Disorders)

ความผิดปกติทางอารมณ์ (Affective Disorders)

ภาระผูกพัน (Days and Hours of availability) :

บริการสถานที่ทำงาน (Workplace Services)

การซักถามความเครียดจากเหตุการณ์วิกฤต (Critical Incident Stress Debriefing)

การฝึกอบรมพนักงานความเศร้าโศก/ความสูญเสียในที่ทำงาน/การกำกับดูแล (Workplace Grief/Bereavement Employee/Supervisory Trainings)

คุณสนใจที่จะให้บริการนอกสถานที่ตามที่ระบุไว้ข้างต้นหรือไม่? (Are you interested in providing on-site services indicated above?):

คุณพูดภาษาต่างประเทศหรือไม่? (Do you speak a foreign language?):

ถ้าใช่ โปรดระบุ (If yes, please specify) :

ใช้ภาษามือได้ไหม (Can you use sign language?):

คนพิการในสำนักงานของคุณสามารถเข้าถึงได้หรือไม่? (Is your office handicap accessible?):

คุณหรือองค์กรของคุณให้บริการโดยตรงกับนายจ้างหรือไม่? (Do you or your organization provide direct services to employers?):

ถ้าใช่ โปรดระบุ (If yes, please specify) :

ลายเซ็นผู้สมัคร (Applicant Signature) :

Cancel